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40多年DRGs运行史,是一段医保与医院的“宫斗史”

如何从制度设计的根本上调动医疗机构的积极性,是DRGs取得成功的关键。

被称为“破除公立医院逐利机制的一剂药方”的DRGs, 在中国全面推开两年多以来,效果到底怎么样?

八点健闻及上海市卫生和健康发展研究中心的联合研究发现,DRGs的确为医保省了钱,减少了医疗服务成本支出,也减少了传统医疗服务在检查、药品使用、手术等方面产生的不合理收费。但由于病种收费标准不规范、不合理,且影响医疗机构的利益,实施中遇到了医院及医生的抵制。

如何从制度设计的根本上调动医疗机构的积极性,成为DRGs取得成功的关键。

最新一期由上海市卫生和健康发展研究中心出版的《卫生政策研究进展》,发表了关于按病种付费的第一期研究成果。结合八点健闻此前针对该话题的采访调查,本文梳理了国内各地实施按病种付费及DRGs的最新进展,以及这项改革在医疗机构端遇到的现实问题。

中国DRGs施行路径

DRGs,即Diagnosis-Related Groups的缩写,中文译作“疾病诊断相关分组”,指医保机构将所有住院病例按疾病诊断的情况分类,形成疾病诊断相关分组,然后就每一诊断组根据事先商定好的单一支付标准,向提供住院服务的医疗机构支付费用。

整体上,DRGs是医保支付模式的一种,是在按病种付费的医保支付框架下,设计出的一种更为精细的进阶版本。

DRGs于上世纪70、80年代诞生于美国,随后推广至欧洲、亚洲多国,在现代医改中地位卓然,是世界各国医改是否成功的标杆性指标。

在中国,有关DRGs的探索已近30年。先是自下而上的地方试点,渐次演变为自上而下的国家战略,其持续不断的践行已汇入中国医改的洪流之中。

然而,在全国范围内,“起了个大早”的DRGs改革却“赶了个晚集”,其巨大的区域差别、复杂的机制设计与参与各方的明显博弈,一度令其举步维艰。

2017年1月,发改委、卫计委、人社部联合发布《关于推进按病种收费工作的通知》,要求各地深入推进按病种收费改革工作,主要包括逐步扩大按病种收费范围、合理确定具体病种和收费标准、扎实做好按病种收付费衔接、认真落实各项改革政策等四个方面。

截至当年12月,已有黑龙江省、河北省、天津市、辽宁省、吉林省、安徽省、福建省、云南省等21个省市开展了按病种收付费的工作实践,并出台了按病种收付费的配套政策。

作为国务院“钦点”的2017年70项医疗改革的重点工作之一,按病种收付费改革首次上升至国家战略层面。

2018年,中国医保的“超级支付者”——国家医保局正式成立,成为推动医保支付体系改革的主力推手。其着力推进的,则是更为精细的DRGs改革。当年底,国家医保局发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》(27号文),将中国式DRGs向具体实施再推进一步。

各国医保与医院的“宫斗史”

DRGs政策源于医保控费,实施 DRGs会在一段时期内影响到医院收入,并导致推行中受阻——这是世界各地政府医保机构所面临的共同的处境。因此,DRGs在世界各国运行的40多年,也是一段医保部门与医院的“宫斗史”。

美国是世界上最早开发和应用DRGs的国家,从1984年开始用了4年时间逐步实现了从传统的按服务项目付费到DRGs的完全转变,并且每年对DRGs 的分组及相对权重进行更新,并于1986 年成立专门的预付制评估委员会为DRGs分组及费率更新提供建议。

1984年前,美国医保采用的是按服务项目付费的事后补偿方式,但这种补偿方式让医保支出急剧上涨,从 1967 年的年度 30 亿美元上涨到 1983 年的年度 370 亿美元 ,医保账户开始出现偿付危机。

引入 DRGs 付费制度后,固定的补偿费率迫使医院改进管理行为,降低医疗服务成本,提高成本效果。医保实现了医疗费用降低、住院床日数缩短、医疗服务质量改进等目标。在制度实施前的1967—1983 年,美国联邦医保运营费年均增长 17% ,但至2015 年该项支出仅增加了 1.1%。

美国 DRGs 付费制度得到了世界上很多国家的学习和效仿,但相对于后起国家,它的制度设计存在不少瑕疵。

一是未建立统一的成本核算体系,病例成本通过统一的成本费用比转化而来(2015 年数据),成本核算的粗放性以及数据的滞后性会影响相对权重计算,进而影响补偿费率的准确性;二是 DRGs 分组相对较少,疾病严重程度只有三级划分,使得 DRGs 组内病例资源消耗及临床特征的同质性差。

这导致医院在执行中,开始专注于治疗能够从 DRGs核算体系中获利的病人;同时不稳定健康状态出院的情况越来越多。此外,一些医院将部分任务和治疗过程转嫁给不受 DRGs 付费体系限制的医疗机构。由于美国商业医疗保险发达,各家医院往往有多个保险付费方,医院可以将医疗成本转嫁到至 DRGs付费范围之外的病人身上,危害了其他病人及私人保险方的利益 。

澳大利亚在研究了美国 DRGs 体系在澳洲医院实施的可行性后,于 1993 年起在在全国按照 DRGs制度对医院补偿。

澳大利亚有不少值得中国借鉴的成功之处,比如该国构建了本土化的 DRGs 分类和编码系统。

准确、合理的分组是数据标准化和医院服务定价的基础。澳大利亚在将美国 DRGs 本地化过程中,改善系统的临床一致性,增加系统的临床可接受性。

其 DRGs 支付制度的重点工作之一,是将统一后的成本数据不断优化调整,科学构建相应的成本模型,确保预测的成本与 AR-DRG(美国老年保健医疗制度)的实际成本保持一致,在每年的成本模型向价格模型转换时,考虑单位成本随时间的变化带来的影响,融入参考成本、成本比率和年度指数化率。这一做法,虽建模步骤较多且过程复杂,但最终形成的各服务事件的政府定价,较为灵活地应对了物价上涨和医院间的成本差异等因素变化。

为此,上海市卫生和健康发展研究中心的最新研究报告,建议参考澳大利亚做法,利用数据模型科学计算与更新成本数据,形成医疗服务价格定期动态调整机制,为合理确定政府对公立医院服务投入总额、做出合理的筹资决策提供依据。

在澳大利亚版DRGs的基础上,德国研发了适合德国的付费制度,并于 2003 年开始应用,取得了良好的改革效果。

为了调动医院成本核算的积极性并提高数据分享的参与度,德国建立了一个自愿收集病例成本数据的医院样本库,参与医院能够通过额外费用得到补偿,其中包括与交付病例数量及其数据质量相关的一次性总额补偿和可变数额补偿。

为了防止医疗服务提供不足的情况,德国还引入医院质量管理制度。比如公开披露医院服务质量信息,为患者就医时的医院选择提供便利,通过竞争机制监督医院服务质量。此外,还通过外部质量保障计划、质量管理系统、最低服务量门槛对医疗行为进行规束。

现行DRGs尚未从根本上调动医院积极性

研究显示,自2017年1月《关于推进按病种收费工作的通知》发布以来,中国已有 26 个省级行政区发布了按病种收付费改革相关的政策文件,除港澳台地区外,超过 80%的省级行政区完成了《通知》提出的“2017 年底前实行按病种收费的病种不少于 100 个”的要求,与此同时,部分省市已进一步实施了更为精细的DRGs付费模式。

从宏观上看,按病种收付费模式符合中国国情。该模式的研究应用,在一定程度上缓解了长期“以药养医”造成的医疗服务产业发展的困境,对改善医疗服务费用不合理增长、减少医疗卫生体制改革的短板、减轻患者的医疗服务负担等方面,具有重要的应用价值。但由于不同试点区域按病种收付费配套政策、价格调整机制、监督评价机制的不同,也造成了按病种收付费实施效果的差异。

如按病种收付费没有考虑到并发症的因素,将导致不能区分同一疾病不同并发症的资源消耗和收费标准,并发症严重时需要退出,退出病例的比例和收费标准不好控制。

从微观上看,按病种收付费对绝大多数医院而言,是一种值得肯定的医疗费用支付方式,减少了不必要的医疗服务成本支出,也减少了传统医疗服务在检查、药品使用、手术等方面产生的不合理收费。但由于医疗服务环境限制,按病种收付费服务模式也存在相应的问题,如试点区域在病种收费标准的确立上难以做到科学、规范,不能从根本上调动医疗机构的服务积极性等。

上海市卫生和健康发展研究中心在相关研究中提出,建议参考澳大利亚做法,利用数据模型科学计算与更新成本数据,形成医疗服务价格定期动态调整机制,为合理确定政府对公立医院服务投入总额、做出合理的筹资决策提供依据。

上述研究还建议,在改革之初就借鉴德国的经验,从制度设计上做出突破,加入服务质量相关指标,并将公开医疗服务信息,引入竞争机制,作为追求医疗进步的重要手段;在 DRGs付费制度的建设与推行阶段都要充分考虑医院间与地区间的差异,使 DRGs 支付价格能够更好地反映医疗服务提供成本。

同时,建立配套机制,为医院留出一定的调适空间,有计划、有步骤地推进实施 DRGs付费制度建设与试点探索。还要适当采取激励措施,调动医院参与配合的积极性,保证工作质量。(本文首发钛媒体)

注:作者信虹云系上海市卫生和健康发展研究中心。本文由健闻智库、上海市卫生和健康发展研究中心联合发表。

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